Debata o centralizaci nemocniční péče se v České republice často zužuje na otázku, které výkony mají být přesunuty do velkých nemocnic. Ve skutečnosti je však problém mnohem širší. Nejde jen o koncentraci několika nejsložitějších operací, ale o budoucí podobu celé nemocniční sítě – o dostupnost péče, její kvalitu, financování, vzdělávání zdravotníků i o to, jakou roli budou v systému hrát regionální nemocnice.

Samotná centralizace přitom není problémem. U vysoce specializované péče může být naopak jednoznačně přínosná. Tam, kde výsledek léčby výrazně závisí na zkušenosti týmu a dostatečném počtu provedených výkonů, má koncentrace pacientů do skutečně zkušených center své medicínské opodstatnění. Platí to zejména pro transplantační medicínu, komplexní onkochirurgii, některé traumatologické, cévní, neurochirurgické či kardiologické výkony. Smyslem by však nemělo být soustředit do center všechno, co je odborně nebo ekonomicky zajímavé.

Klíčovým principem by měl být vztah mezi objemem výkonů a jejich výsledky. Nestačí totiž označit nemocnici za „centrum“. Rozhodující je, kolik konkrétních výkonů skutečně provádí konkrétní tým a jaké má výsledky. Současně je nutné sledovat dlouhodobý stav pacienta – nikoli pouze výsledek hospitalizace, ale například jeho stav po třech, šesti, dvanácti či čtyřiadvaceti měsících.

Regionální nemocnice nejsou konkurencí center

Zásadní problém nastává ve chvíli, kdy se centralizace vysoce specializované péče začne měnit v postupné odebírání běžné odborné a akutní péče regionálním nemocnicím. Regionální nemocnice totiž nejsou zmenšenými fakultními nemocnicemi. Jejich úloha je jiná – a právě proto jsou pro celý systém nezastupitelné.

Většina pacientů nepotřebuje fakultní nemocnici. Potřebuje rychlou diagnostiku, stabilizaci akutního stavu, operaci, interní či chirurgickou péči a následně podle potřeby rehabilitaci a doléčení. Teprve pacient, který vyžaduje skutečně superspecializovaný výkon, má být bezpečně předán do centra. Regionální nemocnice tak funguje jako první linie systému a současně jako filtr, který umožňuje specializovaným centrům soustředit se na pacienty, kteří jejich kapacity skutečně potřebují.

Pokud by však regionální nemocnice postupně přišly o větší část odborných výkonů, může vzniknout nebezpečná spirála: méně výkonů znamená menší odbornou atraktivitu, obtížnější nábor mladých lékařů, odchod zkušených specialistů, ztrátu vzdělávacích akreditací a další pokles rozsahu péče. Tím se může oslabovat nejen konkrétní oddělení, ale postupně celá nemocnice.

Důsledky přitom nejsou pouze zdravotnické. Nemocnice je často jedním z největších zaměstnavatelů v regionu, významným místem vzdělávání a součástí krizové infrastruktury. Její oslabení může ovlivnit také atraktivitu regionu pro rodiny, kvalifikované pracovníky a investory.

Pacient potřebuje celý léčebný řetězec

Centralizace proto nemůže být úspěšná bez dobře fungující návazné péče. Pacient, který podstoupí náročnou operaci ve specializovaném centru, nemusí po jejím skončení potřebovat další týdny pobytu právě tam. Naopak často potřebuje následnou léčbu, rehabilitaci a přípravu na návrat do běžného života – ideálně co nejblíže svému bydlišti.

Správně nastavený systém by proto měl fungovat jako řetězec: regionální nemocnice pacienta diagnostikuje a stabilizuje, specializované centrum provede náročný výkon a následně pacienta předá zpět regionálnímu poskytovateli. Ten zajistí doléčení, rehabilitaci a dlouhodobé sledování. Takový model může být výhodný nejen pro pacienta, ale také pro samotná centra, která se díky tomu mohou soustředit na další složité případy.

Pro obyvatele horských a venkovských oblastí má tento princip ještě větší význam. Delší dojezd do centra může znamenat vyšší časovou i finanční zátěž, komplikace pro seniory a osoby bez automobilu a větší zatížení rodin. U život zachraňujících výkonů je cesta do centra samozřejmě opodstatněná. U následné péče, rehabilitace nebo běžných kontrol však vzdálenost může představovat významnou překážku.

Dostupnost proto nelze měřit pouze počtem kilometrů. Rozhodující je skutečná dojezdová doba, dopravní dostupnost, geografické podmínky a charakter poskytované péče.

Ekonomika: nemocnici nelze financovat pouze podle počtu výkonů

Centralizace má také ekonomický rozměr. Regionální nemocnice musí držet urgentní příjem, anesteziologickou a intenzivní péči, operační pohotovost, laboratoře, zobrazovací metody a další infrastrukturu nepřetržitě – i v době, kdy konkrétní počet výkonů není vysoký. Náklady na tuto připravenost proto nezmizí jen proto, že část výkonů byla přesunuta jinam.

Pokud současně klesnou úhrady za výkony, ale fixní náklady zůstanou, může se nemocnice dostat do začarovaného kruhu: pokles příjmů omezí investice a možnosti odměňování, to zhorší konkurenceschopnost nemocnice, odejdou pracovníci a objem péče dále klesne.

Z toho vyplývá důležitá otázka: má být nemocnice placena pouze za počet pacientů, které skutečně ošetří, nebo také za to, že je připravena pacientovi kdykoli pomoci? Regionální nemocnice totiž poskytuje dvě služby současně – léčbu pacientů a zajištění bezpečnosti obyvatel regionu. Financování dostupnosti, tedy určité platby za nepřetržitou připravenost, může být proto významnou součástí budoucího systému.

MMN jako příklad regionálního modelu

Právě zde může být zajímavý model rozvoje MMN, který propojuje obě její pracoviště. Nemocnice Jilemnice se má soustředit především na akutní nemocniční péči, urgentní příjem a operační obory, zatímco Nemocnice Semily může rozvíjet následnou, rehabilitační a doléčovací péči. Nejde přitom o centralizaci péče mimo region, ale o její vnitřní koordinaci v rámci jednoho poskytovatele.

Výsledkem může být ucelená cesta pacienta: akutní diagnostika a léčba, případně operace, intenzivní péče, následná rehabilitace a návrat domů. Takové uspořádání může urychlit uvolňování akutních lůžek, lépe využít rehabilitační kapacity a snížit potřebu zbytečných převozů mimo region.

Podmínkou ovšem je, aby oba články zůstaly odborně silné a vzájemně propojené. Akutní nemocnice vytváří přirozený zdroj pacientů pro následnou a rehabilitační péči, zatímco kvalitní následná péče pomáhá akutní nemocnici efektivněji využívat její kapacity.

Budoucností nemusí být větší nemocnice, ale lepší síť

Budoucnost regionální nemocnice proto nemusí spočívat v kopírování fakultního centra. Může být naopak v nabídce ucelené cesty pacienta systémem. Regionální nemocnice může být silná právě tím, že dobře zvládá široké spektrum akutní péče, rychle rozpozná případy vyžadující superspecializované centrum a následně převezme pacienta zpět.

Stejnou logiku lze využít také při budování krajské nemocniční sítě. Je třeba rozlišovat centralizaci péče od centralizace řízení. Hybridní holding může centralizovat strategické řízení, investiční plánování, nákupy, personální strategii, sdílení specialistů či vzdělávání, aniž by automaticky centralizoval pacienty a rušil regionální funkce.

Optimálním výsledkem proto není jedna dominantní nemocnice a několik oslabených provozů. Cílem by měla být funkční síť: velká centra pro superspecializovanou péči, regionální nemocnice pro akutní a běžnou specializovanou péči a pracoviště následné a rehabilitační péče. Každý článek musí mít jasně definovanou roli a odpovědnost.

Pro MMN to znamená příležitost stát se silným regionálním partnerem velkých center, nikoli jejich konkurentem. Může být první linií péče, která pacienta rychle diagnostikuje, stabilizuje a správně odešle do centra, a současně partnerem, který jej po specializovaném výkonu převezme zpět k doléčení a rehabilitaci.

Skutečným cílem centralizace by proto nemělo být soustředit co nejvíce pacientů do co nejmenšího počtu nemocnic. Cílem musí být dostat správného pacienta ke správnému týmu ve správný čas – a potom mu zajistit kvalitní pokračování léčby co nejblíže jeho domovu. To je model, ve kterém mohou fakultní, specializované i regionální nemocnice fungovat nikoli jako konkurenti, ale jako jednotlivé články jednoho zdravotnického systému.

Autorem článku je předseda představenstva MMN, a.s. - MUDr. Jiří Kalenský.